محتالو الرعاية الصحية والذكاء الاصطناعي

نبيل آل محمود

مع تطور التكنولوجيا تتطور عقليات المحتالين، وقطاع الرعاية الصحية أحد القطاعات التي تُعاني من ذلك. ففي عام 2021 استردّت وزارة العدل بالولايات المتحدة الأمريكية ما يربو على 5.6 مليار دولار من قضايا الاحتيال المدني والمطالبات الكاذبة، مما يدلل على أن تفويضات الخدمات الصحية عن بُعد والمريحة التي تم إطلاقها أثناء جائحة كورونا (كوفيد 19)، وعملية زيادة رقمنة الصحة، وظهور منصات الرعاية الصحية عن بُعد، سهّلت على المحتالين الطريق للعمل أكثر من أي وقت سابق. لذا يتزايد الضغط على مزوّدي خدمات الرعاية الصحية والدافعين أيضاً لإيجاد حلول ناجعة لمنع حالات الاحتيال.

لا تقتصر مكافحة الاحتيال على دافعي الرعاية الصحية فقط، فمزوّدو الخدمة يلعبون دوراً أساسياً أيضاً. فأحدث الأدوات في أنظمة منع الاحتيال للمزوّد هي برامج التعليم والامتثال للمزوّد المؤتمت باستخدام تقنيات متقدمة قائمة على الذكاء الاصطناعي. بالرغم من أن بعض المؤسسات الصحية قد بحثت في المزيد من الأنظمة التقليدية للكشف عن الاحتيال والمعتمدة على اللوائح والتقارير للإبلاغ عن القضايا المتعلقة بالمطالبات أو مزوّدي الخدمات، فإن تلك المنهجية ليست مجدية دائماً لأن مخططات الاحتيال بمجال الرعاية الصحية في تغيّر دائم. مما يعني أن التقارير والفلاتر واللوائح التي قد تعتمد عليها الفرق في اكتشاف المشكلات لا تحدد دائماً المشكلات الجديدة، ويمكن أن تتسلل المخططات الجديدة عبر الثغرات حتى تضيف ما يُؤثر على النتائج النهائية.

يُدرك القائمون على الرعاية الصحية أن «الأدوات التقليدية» لم تعُـد قادرة على مواكبة عمليات الاحتيال اليوم، إنما تقنيات الذكاء الاصطناعي هي القادرة على كشف مختلف أخطاء الدفع وتحديد الأنشطة المشبوهة والشاذة التي يتم تمريرها عبر الوسائل التقليدية. فقد تم تصميم هذه التقنيات كحلول تشمل الكشف الأسرع والأسبق والأكثر شمولاً. فمن خلال عرض أكثر اكتمالاً ودقة لأداء المزوّد، يمكن لمزوّدي الخدمة التصرُّف قبل رؤية النتائج على أرباحهم النهائية.

وأيضاً نظام استيعاب وتحليل المطالبات بما فيها المطالبات المهنية والمرافق والصيدلة من خلال لوائح الذكاء الاصطناعي، فإن استبعاد مطالبة واحدة من التحليل سيخلق فجوة في عرض أنماط ممارسات المزوّد وخلق فرص ضائعة لتعزيز أفضل ممارسات الترميز وتقليل التكاليف قبل المطالبة.

وكذلك السجلات الطبية الإلكترونية التي تطورت بشكل لافت باستخدام الذكاء الاصطناعي، ففي جانب دافعي الرعاية الصحية، بدأ الذكاء الاصطناعي بلعب دور حساس بالسجلات الطبية الإلكترونية فيما يتصل بتقديم المرئيات حول تاريخ السجلات الطبية قبل السماح بأي إجراء أو اختبار، مما يرفع الكفاءة ويخفض التكاليف.

في المحصّلة النهائية، لدى المؤسسات الصحية فرص حقيقية للتطوّر كانت غائبة قبل عقد من الزمان، فقد بات بإمكانهم تسخير الذكاء الاصطناعي لمكافحة الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام وتبسيط العمليات المتكررة وأتمتة العمليات برمتها.